Ik wens mijn kind graag op te geven voor Jeugd Tandverzorging Zuid-Limburg.

1. Gegevens kind

Geslacht *
JongenMeisje

Roepnaam *

Achternaam *

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) *

BSN (Burgerservicenummer) *

Straatnaam + Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

2. Gegevens ouders/verzorgers

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mail *

E-mail bevestigen *

3. Verzekeringsgegevens

JTV Zuid-Limburg heeft met verzekeraars de afspraak om uw nota voor mondzorg direct te versturen naar uw verzekeraar. De kosten voor zorg worden vergoed vanuit uw basisverzekering. U dient hier echter akkoord voor te geven.

AkkoordNiet akkoord

Naam verzekeraar

Polisnummer

Begindatum verzekering (DD/MM/JJJJ)

4. Medische gegevens

Het is voor ons belangrijk om, via de door u ingevulde gezondheidsvragenlijst, op de hoogte te zijn van eventuele ziekten, afwijkingen en medicijngebruik van uw kind of kinderen. Die kunnen invloed hebben op het ontstaan, het verloop en de de ernst van aandoeningen in de mond en op de behandeling daarvan. Ook kunnen wij op basis van de lijst zien welke maatregelen wij eventueel in het belang van de gezondheid van uw kind moeten treffen bij het onderzoek en de behandeling.

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Heeft uw kind een ziekte of heeft hij/zij deze gehad? (Zo ja, dan licht uw antwoord hieronder toe.)
JaNee

Heeft uw kind allergieën? (Zo ja, dan licht uw antwoord hieronder toe.)
JaNee

Gebruikt uw kind medicijnen? (Zo ja, dan licht uw antwoord hieronder toe.)
JaNee

Toelichting en/of overige belangrijke aandachtspunten

5. Gegevens school

Naam school *

Gemeente *

In welke groep zit uw kind? *

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.